DATOS DEL DECLARANTE

Declaro bajo fe de juramentos que todas las informaciones dadas con relación a la presente información de siniestro, que aunque no fueran escritas con mi puño y letra, son veraces y de mi conocimiento, por lo que asumo toda responsabilidad por las omisiones o falsas declaraciones que ésta pudiera contener, constituyéndose por lo tanto en una declaración jurada.

La recepción de esta solicitud no implica la aceptación del siniestro.

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