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Siniestro de Automóvil

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Formulario de denuncia de Siniestro de Automóvil

Favor tener en cuenta que debe adjuntar los siguientes documentos:
  1. Croquis del lugar del accidente
  2. Documento del vehículo (Habilitación, cédula verde)
  3. Documentos personales del asegurado (C.I., registro de conducir)
  4. Fotos de los daños del vehículo (Las fotografías de los daños al vehículo están sujetas a análisis)

Datos del Asegurado

Vehículo asegurado

Datos del conductor

Detalle del Accidente

Marque en el mapa el lugar del accidente
Horario en que ocurrió el siniestro
Cargar denuncia o parte policial

Dibuje dónde y cómo sucedió el accidente y suba la imagen aquí

Cuenta con terceros involucrados?

DATOS DEL DECLARANTE

Declaro bajo fe de juramentos que todas las informaciones dadas con relación a la presente información del accidente, que aunque no fueran escritas con mi puño y letra, son veraces y de mi conocimiento, por lo que asumo toda responsabilidad por las omisiones o falsas declaraciones que ésta pudiera contener, constituyéndose por lo tanto en una declaración jurada.
La recepción de esta solicitud no implica la aceptación del siniestro.

Cargar documentos/fotografía. Cantidad máxima 10 imágenes.

Documento del vehículo (Habilitación, cédula verde) Documentos personales del asegurado (C.I., registro de conducir) Fotos de los daños del vehículo (Las fotografías de los daños al vehículo están sujetas a análisis)